동일한 진료에도 청구 금액이 달라지는 구조, 무엇이 문제인가

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▲ 출발점은 현장에서의 문제 인식이다. 대표 본인은 병원 운영에 직접 참여하며, 동일한 치료에도 청구 금액이 달라지는 구조를 경험했다. 같은 수술인데도 환자마다 수백만 원씩 차이가 발생하는 상황은, 단순한 실수가 아니라 시스템의 문제에 가까웠다.

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병원 입장에서도 상황은 다르지 않다. 진료비의 상당 부분을 국가가 부담하는 구조에서, 복잡한 수가 기준과 행정 절차로 인해 받아야 할 금액이 누락되는 일이 반복된다. 야간·주말 수술 등 추가 수가 역시 제대로 반영되지 않는 경우가 적지 않다.

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이 문제를 해결하기 위해, 청구 자체를 ‘관리 대상’이 아니라 ‘분석 대상’으로 바꾸는 접근이 필요하다는 판단에서 사업이 시작됐다.

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숨메디텍은 어떤 기업인가

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▲ 자사는 진료비 심사청구 컨설팅과 청구 진단 프로그램을 기반으로 사업을 전개하는 기업이다. 의료기관이 건강보험심사평가원에 제출하는 EDI 데이터를 사전에 분석해 오류, 누락, 심사 조정 가능성을 줄이는 데 초점을 맞춘다.

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현재 숨메디텍은 심평원 출신 등 20년 이상 경력을 가진 전문가들과 협업하며, 3,400여 개 이상의 의료기관에 솔루션을 제공해 왔다. 주요 의료 단체와의 협업을 통해 현장 적용성을 높였고, 특허와 인증을 통해 기술적 기반도 확보했다.

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AI 기반 청구 진단 프로그램은 기존 방식과 무엇이 다른가

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▲ 자사는 진료비 청구 진단 프로그램(ROI)을 개발해 제공하고 있다. AI기반 자동 심사 프로그램으로 진화중이다. 의료기관이 건강보험심사평가원에 제출하기 전 EDI 파일을 분석해 청구 오류, 심사 조정, 누락 등을 사전에 예방한다. 현재 1세대(Argus)와 2세대(EZ ONE)를 거쳐 의원용, 병원급 이상에 최적화된 3세대 프로그램으로 고도화됐다.

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이 프로그램은 10,000여 건의 청구 내역을 1분 내외로 분석할 수 있으며 최신 고시 및 심사 기준을 자동 업데이트해 약제, 수가, 치료 재료대 등의 산정 지침을 정밀하게 점검한다. 이지케어텍, 엠시스텍, 이온엠, 메트로소프트, 엔지테크 등 주요 EMR 업체와의 협업을 통해 청구 화면에서 즉시 오류를 확인할 수 있는 연동 서비스를 제공하는 것도 특징이다.

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프로그램 외에 병원을 위한 지원은 어떻게 이뤄지나

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▲ 병원을 대상으로 전문 컨설팅 서비스도 제공한다. 최근 3년 이내 청구 내역을 검증해 누락되거나 잘못 청구된 진료비를 도출하고, 매월 진료비를 분석해 적정 진료비를 유도하도록 도와준다. 심사 담당자 부재나 교체 시에도 신속하고 정확한 청구가 가능하다. 또 보건복지부 실사가 예상되는 기관을 대상으로 부당 청구 여부를 확인하고 행정처분에 따른 재정 손실을 최소화하는 시스템 정립한다.

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의료행정 자동화를 위한 데이터와 AI의 결합, 어디까지 확장할 수 있나

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▲ 자사는 AI 기술과 거대한 컨설팅 데이터를 결합해 의료행정 자동화 분야의 선도 기업으로 도약하는 것을 목표로 하고 있다. 건강보험심사평가원에 신고 되는 의료기관의 인력, 장비, 치료재료 현황 데이터와 연동해 청구 오류를 실시간으로 점검하는 기능을 개발하고 있으며, AI 학습을 위한 데이터 표준화 작업도 진행하고 있다.

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향후에는 AI 기반 심사청구 자동 삭감 분석 엔진을 더욱 고도화하고, 실무자가 실시간으로 질의응답과 가이드라인을 제공받을 수 있는 ‘심사청구 AI Q&A 플랫폼’도 구축할 예정이다.

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향후 계획은 무엇인가